2021年9月3日16時許，浙江嘉興的海綿廠起火造成造成6人死亡
定性為：較大生產安全事故，警鐘長鳴！
處罰結果：
追究刑事責任2人，行政處罰2人，問責處理9人
敲重點：
1、起火點：16時許，粉碎機操作工高金偉發(fā)現(xiàn)粉碎機與吸風機聯(lián)接的塑料管起火。
2、直接起火原因：經勘查取證和技術分析，調查組認定造成事故的直接原因是：廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過程中因撞擊摩擦產生火花，引燃海綿粉碎機內可燃物起火成災。
3、間接原因：
一、未向公安機關消防機構重新申請消防驗收備案。
二、未將生產作業(yè)區(qū)與儲存區(qū)進行有效防火分隔。
三、消防安全與安全生產教育培訓嚴重缺失。
四、未組織開展消防安全疏散逃生演練。
編輯點評：海綿和切割、粉碎等機器摩擦起火，尤其是海綿里如果有金屬，是除電路短路、自燃等原因外的一個重要原因，且海綿廠平時一定要注重消防演練、安全生產培訓等，不出事，可能沒人管你，出了事，就成了涉嫌犯罪的證據。
以前都只看火災報道，但是很少看到調查報告！
小編后續(xù)將多收集調查報告，分享給大家，讓大家了解起火原因，做好管理！
附消防調查報告全文
嘉興市嘉善雙杰海綿有限公司“9·3”火災
較大生產安全事故調查報告
2021年9月3日16時許，位于嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）惠信路58號原惠民鎮(zhèn)級工業(yè)園區(qū)內的嘉善雙杰海綿有限公司發(fā)生一起火災事故，造成6人死亡，過火面積約2300平方米，廠房內生產設備損毀，直接經濟損失約1285.47萬元。
事故發(fā)生后,省委、省政府主要領導高度關注，分別作出重要批示，要求全力搜救，妥善處置。嘉興市委、市政府主要領導第一時間作出批示，市委書記張兵批示要求迅速做好火災撲救和人員排查搜救工作，并指派時任常務副市長陳利眾即刻趕赴現(xiàn)場指揮處置。省消防救援總隊總隊長蔡衛(wèi)國、省應急管理廳副廳長李公杭親赴現(xiàn)場指導事故救援和火災調查等工作。嘉善縣立即成立由縣委書記、縣長任現(xiàn)場總指揮的處置工作專班，開展滅火、人員搜救等工作。當晚22時，嘉興市委市政府連夜召開全市緊急視頻會議，通報嘉善縣火災情況，傳達省領導批示指示精神，分析研判近期火災形勢，部署消防安全隱患排查整治工作。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關法律法規(guī)，經市政府批準，9月5日，嘉興市人民政府成立由嘉興市應急管理局為組長單位，市消防救援支隊、市公安局、市總工會和嘉善縣人民政府為成員單位的事故調查組，依法開展事故調查工作，并邀請嘉興市紀委市監(jiān)委參與監(jiān)督，同時聘請有關專家參與事故調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、直接和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了下一步安全防范措施與整改建議。事故調查組認定，嘉興市嘉善雙杰海綿有限公司“9·3”火災較大生產安全事故是一起生產安全責任事故。
一、基本情況
（一）事故單位情況事故單位為嘉善雙杰海綿有限公司（以下簡稱雙杰公司），成立于2009年9月3日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：嘉善縣惠民街道張匯社區(qū)河橋浜1號（原王埭村村部），統(tǒng)一社會信用代碼：91330421693858754X，法定代表人為嚴勇，嚴勇占股90%，徐亮占股10%，經營范圍:生產銷售再生海綿。2021年6月15日，雙杰公司法定代表人變更為徐亮，股權變更為徐亮占股90%、楊士華占股10%，變更過程中徐亮與楊士華實際均未出資，實際控制人仍為嚴勇。2016年，按照嘉善縣審改辦《關于嚴格項目準入管理促進村級工業(yè)園區(qū)和廠房租用低小散企業(yè)騰退整治的若干意見》，嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）對雙杰公司進行了騰退整治，2017年年底前，雙杰公司獲得賠償款、原廠址拆除并已復墾。2017年8月，雙杰公司在未變更營業(yè)執(zhí)照的情況下，將生產經營地址遷入事發(fā)地嘉善縣惠民街道惠信路58號2#廠房。
（二）其他相關單位
1.嘉善安迪印業(yè)有限公司嘉善安迪印業(yè)有限公司為廠房出租單位，原廠名為嘉善安迪制衣有限公司，成立于2007年3月1日，2009年5月7日，經嘉善縣工商行政管理局核準，變更為嘉善安迪印業(yè)有限公司（以下簡稱安迪公司），類型：有限責任公司，住所：嘉善縣惠民街道惠信路58號一層，統(tǒng)一社會信用代碼：91330421799610626X，法定代表人王燕，實際負責人為王四林，經營范圍：包裝裝潢、其他印刷品印刷；紙制品，不干膠制品，辦公用品，建材，五金，交電，紡織品，服裝輔料、箱包的銷售；電腦圖文設計制作；小五金加工。
2.嘉善永偉包裝材料有限公司嘉善永偉包裝材料有限公司（以下簡稱永偉公司）成立于2017年10月23日，類型：有限責任公司（自然人獨資）,住所：嘉善縣惠民街道惠信路58號2層,統(tǒng)一社會信用代碼：91330421MA2B8BMA6K，法定代表人：楊靜華（嚴勇妻子），經營范圍：包裝材料、塑料制品、海綿制品、無紡布制品、服裝服飾及面輔料、木制品的銷售。注冊申報資料顯示，永偉公司僅租賃嘉善縣惠民街道惠信路58號2層200平方米廠房。
（三）廠房租賃情況安迪公司廠區(qū)內共有三幢廠房，分別為1#、2#、3#廠房，其中1#廠房為安迪公司用于生產、3#廠房分別出租給好又多超市及一家寵物店。2017年8月15日，雙杰公司與王四林（安迪公司）簽訂廠房（2#廠房）租賃合同后，將生產經營地址遷入惠民街道惠信路58號2#廠房。租賃期限自2017年8月15至2019年8月14日，年租金為66萬元。2019年8月15日，永偉公司與王四林（安迪公司）簽訂2#廠房租賃合同，租賃期限自2019年8月16至2021年8月14日，年租金為66萬元。事故發(fā)生時，王四林（安迪公司）與雙杰公司、永偉公司均未續(xù)簽租賃合同。
（四）事故廠房建筑情況
1.事故廠房結構情況。事故廠房為2#廠房，為二層框架結構，建筑面積為2952平方米（每層1476平方米），高度10.45米，火災危險性類別丙類，耐火等級二級。2007年1月18日,嘉善縣公安消防大隊向嘉善安迪制衣有限公司出具2#廠房建筑工程消防驗收意見書，驗收意見為“合格”。
2.事故廠房功能分區(qū)情況。事故廠房東西長60.24米、南北寬24.24米，雙層；廠房東北側、西北側均設有疏散樓梯，貼鄰一樓廠房東北側樓梯口西側為升降機，貼鄰一樓廠房西北側樓梯口東側為廁所，一樓廠房東側、西側、南側分別有1個安全出口；廠房內部主要以南北中間位置的一條東西走向的通道為界，南側為生產作業(yè)區(qū)域，北側為儲存區(qū)域。具體為：一樓廠房西南角為再生海綿生產區(qū)域，設置有撕碎機、粉碎機和吸風機等設備；自西向東為2條再生海綿切割線，分別設置有立切機、平切機、數(shù)控切割機、主切機等設備；二樓廠房西南角為物料暫存間2間（每間約20平方米），自西向東為1條再生海綿切割線，設置有立切機、平切機；北側為成品儲存區(qū)；東南角為辦公室。廠房西側與廠區(qū)圍墻之間（5.5米）搭建有彩鋼棚，廠房西側安全出口南側為再生海綿生產區(qū)域，設置有1臺發(fā)泡機（非傳統(tǒng)發(fā)泡工藝，實為攪拌和熱壓一體機）、1臺鍋爐。
3.事故廠房防火情況。2017年8月，雙杰公司租賃廠房后，擅自改變驗收廠房使用性質，將儲存海綿的倉庫與生產作業(yè)區(qū)設在同一建筑內，未向公安消防機構重新申請消防驗收備案；同時，也未按《建筑設計防火規(guī)范》（GB50016-2014）3.3.6.2“甲、乙、丙類中間倉庫應采用防火墻和耐火等級不低于1.50h的不燃樓板與其他部位分隔”的強制性要求設置中間倉庫，未將生產作業(yè)區(qū)與儲存區(qū)進行有效分隔。
（五）生產工序流程情況再生海綿生產工藝流程為：在一樓通過撕碎機和粉碎機，將外購的海綿邊角料粉碎成2-3厘米的顆粒，再通過吸風機吸到二樓物料暫存間，再通過管道送入生產廠房外西側發(fā)泡機（攪拌和熱壓一體）進行攪拌，攪拌過程中加入聚氨酯粘合劑，添加比例為30:1，攪拌3分鐘后進入模箱，通過蒸汽壓機熱壓成型（成品初始規(guī)格為長2米，寬1.5米，高1米）。成型的再生海綿用人工推車運至一樓北側儲存區(qū)晾干（至少1天），再根據客戶需求將再生海綿切割成不同尺寸后，暫存于一樓通道南側附近。雙杰公司每天正常生產和切割再生海綿各30片（每片145公斤，共計8700公斤）。據調查，事發(fā)當天一樓廠房存放的海綿邊角料及再生海綿不少于60噸。
（六）化學品使用情況雙杰公司生產過程中使用的化學品為聚氨酯粘合劑，主要起到對回收廢舊海綿破碎后的膠粘作用。經抽樣送浙江省安全生產技術檢測檢驗中心及浙江工業(yè)大學鑒定,其主要成分為聚醚多元醇（占70-75%）、二苯基甲烷二異氰酸酯（MDI）（占12.5-21%）、甲苯基-2,4-二異氰酸酯（TDI）（占7.5-9%），危險性不滿足《危險化學品目錄》（2015版）中危險化學品的確定原則。雙杰公司聚氨酯粘合劑日使用量約60公斤，年使用量約16-18噸，日常儲存于2#廠房外西北側，事發(fā)時現(xiàn)場存放量約為1噸。
（七）違章搭建情況2009年，安迪公司實際負責人王四林（房東）在2#廠房北側與1#廠房南側之間搭建了630平方米的彩鋼棚，用于存放安迪公司的原料及成品；在2#廠房西側與廠區(qū)圍墻之間搭建了160平方米的彩鋼棚（一層）。雙杰公司租賃2#廠房后，將廠房西側彩鋼棚加高至二層，用于安裝再生海綿生產設備。3#廠房建筑面積為2329.22平方米，至今未辦理房產證且已投入使用。
二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況
（一）事故經過2021年9月3日下午，雙杰公司正常生產，高金偉、樂永芬、顧福祥、王平、朱洪其等10人在一樓工作，嚴勇、楊靜華、沈小玲、楊士華、王錦平、吳小觀、周正學等9人在二樓工作。15時20分許，因二樓西南角物料暫存間粉碎的海綿已存滿，位于一樓車間西南側粉碎機無法繼續(xù)向二樓暫存間輸送粉碎機產生的碎海綿，粉碎機操作工顧福祥將粉碎機、吸風機暫時關停，粉碎機操作工高金偉和樂永芬用掃把清理粉碎機周邊海綿邊角料。15時50分許，二樓物料暫存間清空后，顧福祥重新開機作業(yè)。16時許，粉碎機操作工高金偉發(fā)現(xiàn)粉碎機與吸風機聯(lián)接的塑料管起火，高金偉大聲呼喊著火了。顧福祥聞聲后，將吸風機、粉碎機的電源關閉，并與發(fā)泡工王平、高金偉迅速將附近的推車式干粉滅火器推至著火點進行撲救，但滅火器干粉無法噴出（此時火苗已引燃了撕碎機、粉碎機周邊的海綿邊角料），后去車間內找來手提式干粉滅火器與其他聞訊而來的員工合力撲救，因火勢蔓延速度較快無法控制，現(xiàn)場工人分別往車間南側和東側安全出口方向撤離，大火引燃了生產設備周邊及車間北側堆放的海綿邊角料和成品、半成品海綿(不少于60噸），使火勢迅速蔓延擴大至二樓。期間，切割機操作工付家茂在16點02分電話通知車間二樓出納沈小玲告知一樓車間著火，并于16點04分37秒電話報119。沈小玲接到電話后立即告知同在辦公室的嚴勇、楊靜華一樓著火了，后付家茂女兒發(fā)現(xiàn)楊靜華從一樓拿桶后返回二樓。16時30分許，公司清點人員，發(fā)現(xiàn)6名人員失聯(lián)。廠區(qū)外監(jiān)控視頻顯示：16時03分15秒開始不斷有黑煙從雙杰公司冒出，的時間黑煙已經從整個廠房大量冒出，濃煙滾滾并伴有明火。此時，火災已蔓延成災。
（二）事故救援經過2021年9月3日16時06分，嘉善縣消防救援大隊接到嘉興市消防救援支隊調派指令后，立即調派8個消防救援站、5個專職隊共22車106人前往處置。16時17分，羅星、惠民消防救援站等相繼到達現(xiàn)場進行火災撲救。經過火情偵查，現(xiàn)場采取救人與滅火同時進行的救援戰(zhàn)術，17時17分火勢得到控制，18時58分明火基本撲滅。搜救過程中，19時02分，在二樓東北角樓梯口發(fā)現(xiàn)3名遇難者遺體。21時15分，在一樓西側廁所內發(fā)現(xiàn)2名遇難者遺體。23時31分，在廠區(qū)西側一樓至二樓梯拐角處發(fā)現(xiàn)最后1名遇難者遺體。
（三）傷亡人員及善后處置情況事故共造成6人死亡：
1.楊靜華，女，1977年12月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****121823，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道張匯長橋20號，為雙杰公司實際控制人妻子。
2.王錦平，男，1962年5月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****191814，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道曙光村曙光小區(qū)219號，為雙杰公司抬綿工。
3.吳小觀，男，1959年12月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****162313，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道張匯東孫家浜11號，為雙杰公司打包工。
4.楊士華，男，1974年1月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****201818，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道張匯長橋20號，為雙杰公司切割工。
5.周正學，男，1967年9月出生，籍貫貴州省黔西南州，身份證號52232119****15551X，戶籍所在地為貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市，為雙杰公司吸綿工。
6.朱洪其，男，1961年8月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****142017，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道曙光村厙浜34號，為雙杰公司發(fā)泡工。
事故發(fā)生后，嘉善縣、嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?，善后處理較為平穩(wěn)。截止2021年9月12日，雙杰公司與死者家屬全部達成賠償協(xié)議，事故各項善后工作基本完成。
三、火災原因認定
（一）起火時間的認定經調查，認定起火時間為2021年9月3日16時許，主要依據如下：
1.據參與火災撲救的雙杰公司員工付家茂所述，16時02分打電話給沈小玲，告知發(fā)生火災。
2.監(jiān)控錄像顯示，16時03分11秒，雙杰公司南側南門兩處有煙冒出，其后煙霧持續(xù)增強，直至出現(xiàn)明火。
3.第一報警人付家茂撥打119報警時間為16時04分37秒。綜上并結合海綿燃燒特性，分析認定起火時間為2021年9月3日16時許。
（二）起火部位認定經調查，認定起火部位為雙杰公司廠房一層西南角粉碎裝置處。主要依據如下：
1.監(jiān)控錄像顯示，16時03分11秒，雙杰公司南側南門兩處有煙冒出，其后煙霧持續(xù)增強，直至出現(xiàn)明火。
2.據第一發(fā)現(xiàn)人高金偉所述，最早發(fā)現(xiàn)明火的位置為粉碎裝置處的粉碎機出料口處。
3.現(xiàn)場勘驗情況事發(fā)廠房南側外墻燒損程度西側重于東側，西側外墻燒損程度重于東側外墻，北側外墻燒損程度西側重于東側。廠房內北側墻面設有東、西兩部室內疏散樓梯，東側樓梯未過火、煙熏痕跡較重；西側樓梯間過火嚴重，樓梯間北側塑鋼窗完全燒失，鋼質樓梯扶手變形嚴重。廠房一層（其東西向共10跨、南北向共3跨；南北向立柱共3排，東西向立柱共11根；南側外墻窗戶共10扇、北側外墻窗戶共8扇）內南側自東向西分別設置有平切機、數(shù)控、平切機、立切機、粉碎裝置（東側為撕碎機，西側為粉碎機），北側為原料放置區(qū)。一層南側10個窗戶整體燒損程度西重東輕，北側8個窗戶整體燒損程度西重東輕，頂部9根橫梁整體燒損程度西重東輕。自西向東，第1至4跨頂棚整體過火較重，第5跨起頂棚煙熏痕跡較明顯。南數(shù)第2排立柱、東數(shù)第8根立柱北側推車式滅火器火燒后滅火劑罐體西側燒損較重，變色嚴重。西側墻面抹灰層整體剝落嚴重。一層西側外臨時搭建鋼棚整體過火坍塌（發(fā)泡工序處），其南側區(qū)域放置有海綿發(fā)泡機（南北長4.9米、東西寬3米，高2.6米）；北側區(qū)域放置有金屬桶11個（均為直徑0.58米、高0.9米），其中，3個金屬桶向東南方向翻倒（1個位于車間一層西側出入口處），2個金屬桶上蓋隆起，東南側開口明顯。一層西側外墻面抹灰層整體剝落嚴重，海綿發(fā)泡機東側金屬支架過火變形，整體向東彎曲。一層自西向東，第1至3跨南側內墻面整體過火較重，第4跨煙熏痕跡較明顯。粉碎裝置東側區(qū)域炭化殘骸物高度整體呈西低東高，北側臨墻區(qū)域炭化殘骸物高度整體呈南低北高，其臨近立柱表面西南側局部混凝土層呈現(xiàn)琉璃化現(xiàn)象。粉碎裝置臨近西側內墻面自南向北設有三臺吸風機，其中，位于南側的吸風機整體過火較重，其出料口變形，整體曲向東南側。粉碎裝置西南側內墻面自南向北設有2個配電箱（離地1米，分別距南側內墻0.5米、1.5米），其中南側配電箱為上端，兩個配電箱蓋板整體過火變形，曲向東北側。粉碎裝置處撕碎機輸送帶金屬板整體過火變形扭曲，其中間部分呈現(xiàn)東側包裹西側狀。
（三）起火點認定經調查，認定起火點為粉碎裝置處距西側內墻2.07米、距南側內墻2.65米的粉碎機內。主要依據如下：
1.調查詢問情況。據第一發(fā)現(xiàn)人高金偉所述，最早發(fā)現(xiàn)明火的位置為粉碎裝置處的粉碎機出料口的管道處。
2.現(xiàn)場勘驗情況。現(xiàn)場對粉碎機（其中心點距西側內墻面2.07米，距南側內墻面2.65米）進行拆卸勘查，其自上而下分別為進料斗、粉碎腔、底座；進料斗入口處上方金屬板過火煙熏痕嚴重程度重于兩側。粉碎機粉碎腔由篩片（東西各1片）、錘片（共36片）、轉子錘架板（共4組）、轉子等組成，西側篩片中部篩孔處可見有一纏繞的鐵絲，經勘查清理，該篩片面向錘片側有7處大小不一的明顯金屬撞擊痕跡。
（四）起火原因認定
1.排除電氣故障經調查，起火點周圍除南側電動機（工作電壓380V，功率30kW）外，無其他電氣線路及設備。電動機供電線路連接至西側內墻面配電箱，本體及連接線路未見有明顯故障痕跡。
2.排除物質自燃經調查，粉碎機中使用的原料為廢海綿，無自燃性。
3.排除人為火種引發(fā)火災的可能經調查，起火當日粉碎機處無動火作業(yè)；雙杰公司廠房內禁止吸煙，員工無違規(guī)吸煙情況。
4.現(xiàn)場勘驗情況粉碎機底座內地面處自南向北可見有4根磁棒（直徑2.4厘米、長30厘米），其表面均未見有金屬物，鄰近南起第3根磁棒東側端部位置處發(fā)現(xiàn)變形鐵釘1根，經勘查清理，底座內地面處炭化殘骸物中發(fā)現(xiàn)鐵釘、槍釘（共19個）等金屬物。對粉碎裝置北側、東側炭化殘骸物進行勘查清理，分別清理出打包鋼絲圈48個、147個，發(fā)現(xiàn)鐵絲、鐵釘?shù)冉饘傥锶舾伞Ａ斫泴ΜF(xiàn)場使用的廢海綿溯源調查：2021年9月3日11時許，嘉興品智智能家居有限公司（以下簡稱品智家居）聯(lián)絡人林孟球通過網絡平臺“貨拉拉”叫車，貨車司機李建于11時16分將5噸廢海綿裝車完畢后駛出品智家居，于12時45分送達雙杰公司。經查，品智家居新的沙發(fā)制造項目共從20余家單位采購30余噸海綿邊角料，經挑選使用后剩余約7噸。事故發(fā)生前，雙杰公司嚴勇經與品智家居林孟球聯(lián)系，林孟球遂將此貨品差（混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物）的7噸海綿廢料中的5噸送給嚴勇?；馂陌l(fā)生時，雙杰公司海綿粉碎加工的正是這批廢海綿。綜上，經分析認定，起火原因是廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過程中因撞擊摩擦產生火花，引燃海綿粉碎機內可燃物起火成災。
四、事故原因和性質
（一）直接原因經勘查取證和技術分析，調查組認定造成事故的直接原因是：廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過程中因撞擊摩擦產生火花，引燃海綿粉碎機內可燃物起火成災。
（二）間接原因
1.雙杰公司消防安全與安全生產主體責任不落實。
一是未向公安機關消防機構重新申請消防驗收備案。2017年租賃廠房后，違反《中華人民共和國消防法》（2008年10月28日修訂）第十三條、《浙江省消防條例》（2016年5月27日修訂）第二十四條第一款的規(guī)定，擅自改變已驗收廠房用途，未向公安機關消防機構重新申請消防驗收或者備案，廢海綿、再生海綿成品違規(guī)大量堆放在生產廠區(qū)的安全隱患長期存在。
二是未將生產作業(yè)區(qū)與儲存區(qū)進行有效防火分隔。未按照《建筑設計防火規(guī)范》（GB50016-2014）的強制性條文要求將中間倉庫與其他部位分隔，未將生產作業(yè)區(qū)與成品儲存區(qū)分開設置，導致火勢迅速蔓延，造成重大人員傷亡。
三是消防安全與安全生產教育培訓嚴重缺失。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款的規(guī)定，未對新上崗的高金偉、王平等人進行消防安全與安全生產教育培訓，日常安全教育培訓也流于形式，致使員工不具備必要的安全生產知識、不了解事故應急處理措施，事故發(fā)生時也不具備初期火災撲救能力。
四是未組織開展消防安全疏散逃生演練。違反《中華人民共和國安全生產法》第八十一條的規(guī)定，未組織開展火災處置和疏散逃生演練，導致員工不具備疏散逃生能力。
2.安迪公司對雙杰公司安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位。安迪公司將廠房出租給雙杰公司后，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規(guī)定，未與其簽訂安全生產管理協(xié)議，未對其安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查；對雙杰公司擅自改變原廠房消防驗收使用性質，將再生海綿生產和儲存設在同一建筑內的消防安全隱患熟視無睹，未督促其重新申請消防驗收備案；擅自在1#廠房與2#廠房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴大埋下了隱患。
（三）相關監(jiān)管問題
1.嘉善縣人民政府，未牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產責任制不到位，貫徹執(zhí)行國家安全生產法律法規(guī)以及上級的部署要求不力，對安全生產隱患排查整治工作組織不力，督促嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)管委會（惠民街道）及有關部門履行安全生產、消防安全監(jiān)管職責不到位。
2.嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道），貫徹執(zhí)行國家安全生產法律法規(guī)以及上級的部署要求不力，組織轄區(qū)企業(yè)開展安全生產、消防安全工作不力，落實“低小散”“四無”“群租”企業(yè)整治工作不力，安全風險防控和隱患排查治理等工作不細不實，未及時掌握、處理轄區(qū)內騰退企業(yè)擅自入園情況，對影響消防安全的違法建筑整治不力。嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)管委會（惠民街道）經濟發(fā)展局安全宣傳教育、日常安全監(jiān)管不力，檢查中未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)擅自改變原廠房消防驗收使用性質，將再生海綿生產和儲存設在同一建筑內的消防安全問題。
3.嘉善縣消防救援大隊，落實消防安全監(jiān)管職責不到位，開展消防安全宣傳教育、日常消防監(jiān)督檢查不深入，指導督促屬地政府、工業(yè)企業(yè)開展消防安全管理工作不力，未能排查出企業(yè)擅自改變原廠房消防驗收使用性質，將再生海綿生產和儲存設在同一建筑內的消防安全問題。
4.嘉善縣應急管理局，落實安全生產監(jiān)管職責不到位，貫徹執(zhí)行國家安全生產法律法規(guī)以及上級的部署要求不力，指導督促屬地政府、工貿企業(yè)開展安全管理工作不力。
5.嘉善縣經濟和信息化局，落實工業(yè)園區(qū)數(shù)字化監(jiān)管及工貿企業(yè)安全委員會辦公室職責不到位，貫徹執(zhí)行上級的部署要求不力，指導督促屬地政府落實“低小散”“四無”“群租”企業(yè)整治工作不力，未能及時掌握、處理轄區(qū)內騰退企業(yè)擅自入園情況。
（四）事故性質鑒于上述原因分析，事故調查組認定，嘉興市嘉善雙杰海綿有限公司“9·3”火災較大生產安全事故是一起生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
（一）對事故責任人員的認定及處理建議
1.因在事故中死亡，免予追究責任人員（1人）楊靜華，永偉公司法定代表人,雙杰公司安全生產管理負責人，對事故的發(fā)生負有管理責任。
2.建議追究刑事責任人員（2人）
（1）嚴勇，雙杰公司實際控制人。嚴重違反《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國安全生產法》等法律法規(guī)規(guī)定，擅自改變租賃廠房使用性質后，未重新申請消防驗收備案，在不具備安全生產條件的情況下從事再生海綿生產；未建立健全并落實本單位全員消防安全與安全生產責任制、未對員工開展消防安全與安全生產教育培訓、未組織開展火災處置和疏散逃生演練，對事故的發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關追究其刑事責任。2021年9月11日，嘉善縣公安局以涉嫌重大責任事故罪對嚴勇采取刑事拘留；10月13日，嘉善縣人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪對嚴勇依法批準逮捕。
（2）王四林，安迪公司實際負責人，廠房出租人，將廠房出租給雙杰公司后，未與其簽訂安全生產管理協(xié)議，未對其安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未定期對其進行安全檢查；雙杰公司改變原廠房消防驗收使用性質，將再生海綿生產和儲存設在同一建筑內后，未督促其重新申請消防驗收備案；擅自在1#廠房與2#廠房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴大埋下了重大隱患，對事故的發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關追究其刑事責任。
3.建議行政處罰人員（2人）
（1）徐亮，雙杰公司法定代表人，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由嘉善縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。
（2）王燕，安迪公司法定代表人，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由嘉善縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。
4.建議問責處理人員（9人）
（1）郁偉華，嘉興港區(qū)黨工委副書記、管委會副主任，時任嘉善縣委常委、常務副縣長，分管安全生產、消防安全工作，建議嘉興市紀委監(jiān)委對其進行誡勉談話處理。
（2）錢慧，嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）黨委書記，副縣處長級干部，建議嘉興市紀委監(jiān)委給予政務警告處分。
（3）徐培甡，嘉善縣消防救援大隊大隊長，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予政務警告處分。
（4）吳為民，嘉善縣應急管理局局長，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予政務警告處分。
（5）鄧國忠，嘉善縣經濟和信息化局局長，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予誡勉談話處理。
（6）鄭慶華，嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）管委會副主任，分管安全生產、消防安全工作，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予記大過處分。
（7）于飛燕，嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）管委會副主任，分管企業(yè)服務辦、行業(yè)整治等工作，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予誡勉談話處理。
（8）姚崇剛，嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）經濟發(fā)展局副局長（企業(yè)編），負責安全生產、消防安全工作，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予記過處分。
（9）徐慧，嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）招商服務局副局長、項目審批辦主任（企業(yè)編），建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予政務警告處分。
（二）對事故責任單位的處理建議
1.雙杰公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嘉善縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。
2.安迪公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嘉善縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。
（三）對政府及有關部門的處理建議
1.嘉善縣人民政府，建議嘉善縣人民政府向嘉興市人民政府作出深刻檢查。
2.嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道），建議嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）向嘉善縣人民政府作出深刻檢查。
3.嘉善縣消防救援大隊，建議嘉善縣消防救援大隊向分別向嘉善縣人民政府、嘉興市消防救援支隊作出書面檢查。
4.嘉善縣應急管理局，建議嘉善縣應急管理局向嘉善縣人民政府作出書面檢查。
5.嘉善縣經濟和信息化局，建議嘉善縣經濟和信息化局向嘉善縣人民政府作出書面檢查。
（四）對其他相關問題的處理建議
1.對于安迪公司廠區(qū)范圍內涉及的違章建筑的情況，以及涉及的責任人員，建議嘉善縣人民政府、紀委監(jiān)委依法依規(guī)調查處理；
2.對于雙杰公司違規(guī)入園監(jiān)管不到位的問題，以及涉及的責任人員，建議嘉善縣人民政府、紀委監(jiān)委依法依規(guī)調查處理。
六、事故防范措施建議
（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓。嘉善縣要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三、強化措施，堅決落實安全生產責任制，切實做到“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”。嘉善縣要緊密結合安全生產專項整治三年行動計劃，嚴格按照《嘉興市安全生產遏重大“回頭看”暨工業(yè)企業(yè)“大排查、除隱患、保平安”百日攻堅行動方案》（嘉委辦發(fā)〔2021〕60號）要求，聚焦重點區(qū)域、重點行業(yè)、重點企業(yè)，全面部署開展“低散亂污”園區(qū)、廠中廠（租賃生產）企業(yè)和工業(yè)企業(yè)消防等安全生產大排查大整治大執(zhí)法，有力解決“低小散”企業(yè)騰退拆除不徹底、“一廠多租”、違法建筑影響消防（生產）安全、改變廠房用途或廠房內部分隔后未依法辦理消防變更設計和消防驗收等突出問題，從根本上消除各類安全隱患。嘉善縣要切實發(fā)揮安委會牽頭抓總作用，推進安委辦實體化運行，統(tǒng)籌各專業(yè)委員會、各行業(yè)領域監(jiān)管部門各司其職、密切協(xié)作，建立健全部門、鎮(zhèn)（街道）到企業(yè)的安全生產壓力傳導機制，完善安全生產檢查督查、考核評估和社會監(jiān)督等工作制度，確保各項工作措施落地落實，形成閉環(huán)。
（二）密切協(xié)作，形成安全監(jiān)管合力。嘉善縣要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產必須管安全”要求，深入剖析此次事故暴露出的工業(yè)園區(qū)有關企業(yè)安全監(jiān)管存在的問題與不足，加強部門工作協(xié)調，明確職責，形成合力，依法取締關閉非法的、不具備安全生產條件的企業(yè)。消防救援部門應結合《消防安全專項整治三年行動實施方案》要求，加強對鎮(zhèn)（街道）消防安全工作的監(jiān)督檢查，督促落實消防管理職責；要將嘉善經濟技術開發(fā)區(qū)（惠民街道）明確為重點區(qū)域，健全完善消防安全監(jiān)管的組織、人員和制度，提升防火監(jiān)督檢查工作能力及業(yè)務水平，逐一幫助分析火災形勢，督促落實治理“處方”和整改措施。應急管理部門要進一步加強統(tǒng)籌協(xié)調，嚴格按照上級部署要求，有力推動有關部門及鎮(zhèn)（街道）全面規(guī)范各類小微園區(qū)安全生產條件，提升工業(yè)企業(yè)安全管理水平；要部署開展涉及危險化學品使用、存在發(fā)泡工藝的海綿制造加工企業(yè)安全專項整治，嚴格落實事故類似企業(yè)設施設備安全設計診斷、危險化學品使用安全評價要求，做到排查全覆蓋、安全條件大提升，確保此類企業(yè)生產安全；要突出危險化學品使用、涉燃爆粉塵、高溫熔融金屬、有限空間等高風險作業(yè)，摸清相關企業(yè)底數(shù)，加強清單化推動，堅持嚴格執(zhí)法、精準執(zhí)法，促進企業(yè)人防、物防、技防等措施的有效落實，并嚴格問題隱患整改閉環(huán)治理；經信部門要采取切實管用的措施，推動工業(yè)園區(qū)數(shù)字化監(jiān)管及工貿企業(yè)安全委員會辦公室職責落地見效，深入推進“低小散”“四無”“群租”企業(yè)整治；要進一步建立健全工業(yè)項目分級聯(lián)合審查機制，確保項目風險、配套設施與落戶園區(qū)相適應。
（三）強化宣傳，提升消防安全意識。各級政府和相關部門要充分發(fā)揮新聞媒體作用，大力開展消防安全知識宣傳和火災事故典型案例警示教育，普及火災報警、初期火災撲救和火場自救逃生知識，提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促企業(yè)加強消防安全教育培訓，通過全面推動企業(yè)落實全員安全生產責任制和應急技能培訓，提升員工發(fā)現(xiàn)消除火災隱患、第一時間處置先期火災險情的應急能力及疏散逃生本領。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大火災隱患，督促企業(yè)嚴格落實消防安全主體責任。
